Model švajčiarskeho syra je dôležitým konceptom v oblasti bezpečnosti a zdravia pri práci (BOZP), ale aj v širšom kontexte analýzy systémových zlyhaní. Tento model, ktorý vyvinul profesor James Reason a poprvé predstavil v 90. rokoch 20. storočia, sa v súčasnosti používa všade - od letectva cez jadrovú energiu až po oblasť medicíny.
Je to nástroj pre analyzovanie a predchádzanie pracovným nehodám a incidentom, ktorý zdôrazňuje potrebu viacvrstvovej ochrany. Model pomáha pochopiť, ako rôzne faktory môžu viesť k nečakaným udalostiam, pracovným nehodám alebo zdravotným problémom.
Čo je "Model švajčiarskeho syra"?
Predstavte si plátky dierkovaného švajčiarskeho syra navrstvené na sebe. Reason prirovnáva tieto „obranné vrstvy systému“ k plátkom švajčiarskeho syra, ktoré sú naukladané na sebe. Každá vrstva syra reprezentuje bezpečnostnú bariéru alebo ochranné opatrenie v systéme.
Kľúčovým prvkom sú však diery, ktoré sa v týchto plátkoch nachádzajú. Tieto diery symbolizujú slabé stránky, chyby alebo potenciálne zlyhania v každej z vrstiev. Žiadna z vrstiev nie je bezchybná a všetky môžu obsahovať potenciálne slabiny.
V ideálnom prípade, v určitej situácii, síce existujú diery (malé, potenciálne nevýznamné slabiny), ale hneď pod dierou má ďalší plátok syra umiestnenú pevnú časť, ktorá problém zachytí a zlyhaniu zabráni. Aj keď zlyhá jedna bezpečnostná vrstva (prenikne diera), ďalšia vrstva to zachytí a otvory sa nezarovnajú, čo znamená, že k poškodeniu nedôjde.
Problém nastáva, pokiaľ sú vrstvy umiestnené s dierami v jednej rovine. Keď sa diery zarovnajú vo viacerých vrstvách súčasne, poškodenie prenikne cez ne. Takýto systém umožňuje problému prejsť všetkými vrstvami od začiatku až ku koncu, čo môže mať katastrofické následky. Je to zriedkavé, ale keď sa to stane, vedie to k udalosti alebo nehode.
Základné princípy Modelu švajčiarskeho syra
- Každá vrstva obrany má diery, ktoré predstavujú slabosti alebo chyby.
- K poškodeniu dochádza, keď sa tieto diery vo viacerých vrstvách zarovnajú.
- Model zdôrazňuje systémovú analýzu namiesto obviňovania jednotlivca, keďže väčšina zlyhaní je výsledkom systémových nedostatkov, nie zlých úmyslov.
- Slabiny v systéme sa môžu prepojiť a viesť k nečakaným udalostiam.
Aplikácia a význam modelu
Model švajčiarskeho syra nachádza uplatnenie a hodnotu v rôznych odvetviach a prostrediach. Je to nástroj, ktorý umožňuje organizáciám lepšie pochopiť a riešiť bezpečnostné výzvy pre efektívnu BOZP.
Model zdôrazňuje vzájomnú prepojenosť a dynamiku rôznych bezpečnostných aspektov, od technických a ochranných opatrení až po organizačné politiky a procedúry. Pro prevenciu pracovních nehod je dôležitá synergická spolupráca všetkých zložiek - prvkov, procedúr, ľudských zdrojov alebo organizačných politík.
Model tiež nachádza uplatnenie v procese návrhu bezpečnostných opatrení a pomáha identifikovať typy chýb, čo vedie k sofistikovanej analýze. Používa sa na rozpoznávanie systémových slabostí a ich interakcií.
Výskum zameraný na správy o analýzach významných udalostí (SEA) v primárnej starostlivosti ukazuje konzistentný vzorec najčastejšie sa vyskytujúcich kategórií udalostí:
| Kategória udalosti (SEA) | Vrstvy, ktoré sa uplatňujú podľa Modelu švajčiarskeho syra |
|---|---|
| Predpisovanie | Klinické rozhodovanie, návrh systému, existencia protokolu, komunikačné kanály, bezpečnostná sieť |
| Komunikácia | Klinické rozhodovanie, návrh systému, existencia protokolu, komunikačné kanály, bezpečnostná sieť |
| Diagnostika | Klinické rozhodovanie, návrh systému, existencia protokolu, komunikačné kanály, bezpečnostná sieť |
Tieto kategórie jasne ilustrujú, ako môže zlyhanie v ktorejkoľvek z uvedených vrstiev prispieť k nežiaducemu výsledku, pokiaľ sa diery v jednotlivých obranných mechanizmoch zarovnajú.
Kognitívne zlyhania a ľudský faktor
Model švajčiarskeho syra úzko súvisí s pochopením ľudského faktora a kognitívnych zlyhaní. Existujú situácie, kedy nás naša pamäť, zvyčajne dobre fungujúca a spoľahlivá, sklame. Ako ďaleko môže takéto zlyhanie zájsť? Napríklad aj k tomu, že rodič zabudne svoje dieťa v aute.
Ľudská pamäť fungujúca na základe procesov a zákonitostí nie je dokonalá a niekedy sa dopúšťa prešľapov, ktorým hovoríme kognitívne omyly. Kognitívne omyly (alebo pre komplexnejšie udalosti „kognitívne zlyhania“) sú vedľajším produktom ľudského spracovávania informácií alebo kognitívneho fungovania človeka.
Rozdiel medzi nimi spočíva v tom, že „slips“ (pošmyknutia) sú chyby v realizácii či výkone, „lapses“ (odchýlenia) sú chyby uchovávania informácií v pamäti a „mistakes“ (chyby) sú chyby v plánovaní. Chyby typu slips a lapses sa zvyčajne prejavia v situácii vysoko praktických činností, ktoré vykonávame rutinno, doslova automaticky, len s malou dávkou vedomej snahy.
Pamäť je ako stroj, a nie bezchybný. Naša vedomá myseľ usporadúva veci podľa dôležitosti, ale na bunkovej úrovni to pamäť takto nerobí. Ak ste schopní zabudnúť svoj mobil, ste potenciálne schopní zabudnúť svoje dieťa. Nejde o patológiu, takáto udalosť sa môže udiať komukoľvek.
Psychológia iracionálnych rozhodnutí - Sara Garofalo
Syndróm zabudnutého dieťaťa (FBS)
Neurobiologické výskumy zlyhaní, kedy rodičia zabudnú dieťa v aute s tragickými následkami, odkazujú na „syndróm zabudnutého dieťaťa“ (Forgotten Baby Syndrome, FBS). FBS je príkladom kognitívneho zlyhania, na ktorom sa zúčastňujú mozgové štruktúry zodpovedné za pamäťové procesy a plánovanie budúcnosti.
- Hipokampus a prefrontálny kortex spoločne pracujú na optimalizovaní rozhodovania, multi-taskingu a formovaní nových spomienok.
- Bazálne gangliá kontrolujú činnosti založené na zvyku.
- Amygdala má na starosti emočnú stránku pamäti.
Stres - či už náhly, alebo chronický - dokáže oslabiť vyššie centrá mozgu, takže sú náchylnejšie na „šikanu“ od bazálnych ganglií. Dôležité faktory sú kombinácia stresu, emócií, nedostatku spánku alebo zmien v živote človeka, keď sa bazálne gangliá snažia robiť to, čo robiť majú, a vedomá myseľ je príliš slabá na to, aby im dokázala odolať. V týchto situáciách dôjde doslova k prepísaniu pamäťových obvodov v bezbrannom hipokampe, podobne ako pri počítačovom programe.
Prípadové štúdie: Tragédie zabudnutých detí v autách
V lete roku 2015 v Nitre zomrelo v rozhorúčenom aute dvojročné dievčatko, na ktoré zabudol jeho otec. V júni 2018 sa to zopakovalo v Trstenej. Ako sa môže stať, že rodič zabudne na tých, ktorých má chrániť?
„Smrť hypertermiou“ je oficiálny termín pre tieto tragické udalosti. Fakty sú často podobné: inak milujúci a pozorný rodič je jedného dňa zaneprázdnený, roztržitý, prípadne zmätený zmenou dennej rutiny, a tak zabudne dieťa v aute. Pred dvomi desaťročiami sa to stávalo relatívne zriedkavo. Začiatkom 90. rokov experti na bezpečnosť áut odporučili premiestniť detské sedačky do zadnej časti auta a upevniť ich tak, aby sa bábätko pozeralo dozadu, pre ešte väčšiu bezpečnosť. Len málokto predvídal tragické dôsledky slabšieho dohľadu na dieťa.
Takéto udalosti sa stávajú bohatým aj chudobným, ľuďom zo strednej triedy, rodičom každého veku a národnosti. Stáva sa to mamám aj otcom, chronicky roztržitým aj fanaticky organizovaným, absolventom univerzít aj tým s najnižším vzdelaním. Za posledných desať rokov sa to stalo zubárovi, poštárovi, sociálnemu pracovníkovi, policajtovi, účtovníkovi, vojakovi, právnickému asistentovi, elektrikárovi, detskému lekárovi a mnohým ďalším.
Prečo sa diery zarovnávajú? Príklad Lyn Balfourovej
Prípad Lyn Balfourovej, ktorá zabudla svojho 9-mesačného syna Bryca v aute, dokonale ilustruje model švajčiarskeho syra. V deň tragédie sa zbehlo niekoľko faktorov, ktoré by samy osebe neboli fatálne, no v kombinácii vytvorili „zarovnané diery“:
- Náročná noc: Lyn mala za sebou náročnú noc, keď strážila deti priateľky a potom chorého Bryca, čo viedlo k únave a nedostatku spánku.
- Nezvyčajné ticho dieťaťa: Chlapec bol unavený a v aute zaspal, čo bolo neobvyklé a nerobil hluk.
- Zmena v umiestnení sedačky: Bryce bol umiestnený v aute na inom mieste - za vodičom - a nebolo ho vidieť v spätnom zrkadle.
- Zmena v umiestnení plienkovej tašky: Taška s plienkami sa nenachádzala na obvyklom mieste spolujazdca, ale v kufri auta.
- Roztržitosť a stres: Lyn strávila väčšinu cesty s mobilom v ruke, riešila problémy príbuzných a šéfa, bola riadne vystresovaná.
- Komunikačné zlyhanie: Opatrovateľka mala nový telefón a nemala číslo do Lyninej kancelárie, čo eliminovalo potenciálnu kontrolnú vrstvu.
Kognitívne preťaženie, únava a stres sú legitímne prispievajúce faktory, ktoré oslabujú vedomú myseľ a umožňujú bazálnym gangliám (zodpovedným za rutinné činnosti) prevziať kontrolu. Keď v jeden deň dôjde k viacerým malým zmenám, pri ich nakumulovaní môže dôjsť k zlyhaniu s fatálnymi následkami. Ako povedala Janette Fenellová, zakladateľka a riaditeľka spoločnosti Kids and Cars, „ľudia potrebujú pochopiť, že nejde o zlyhanie (rodičovskej) lásky.“
Kritika a budúce smerovanie modelu
Model švajčiarskeho syra, hoci je veľmi vplyvný, nie je bez svojich kritík. Niektoré argumenty hovoria, že plne nezohľadňuje zložitosť niektorých systémov a interakcií medzi nimi. Objavujú sa výzvy pre ďalší vývoj a doplnenie modelu, najmä s ohľadom na pokroky v technológiách a metodológiách.
Budúcnosť tohto prístupu spočíva v doplnení o moderné technológie a metodológie, ako je využitie pokročilej analytiky a umelej inteligencie pre predpovedanie a identifikáciu rizík, ako aj hlbšie zohľadňovanie psychologických a organizačných faktorov. Dôležité je tiež neustále učenie sa z udalostí a zdokonaľovanie systému, aby sa minimalizovali príležitosti pre zarovnanie „dier“.
tags: #model #svajciarskeho #syra