Keď sa dieťatko narodí pred plánovaným termínom pôrodu, zväčša sú s tým spojené komplikácie, ktoré závisia od toho, o koľko skôr oproti plánovanému termínu pôrodu na svet prišlo. Dieťa môže byť umiestnené v inkubátore a odlúčené od maminy, ale môže mať aj vážnejšie komplikácie a absolvuje pobyt na špecializovanom oddelení.
Cieľom tohto článku je poskytnúť komplexný pohľad na starostlivosť o predčasne narodené deti, podmienky, ktoré im zabezpečujú optimálny vývoj a podporu pre rodičov, ktorí sa ocitnú v tejto náročnej situácii. Zameriame sa predovšetkým na význam materského mlieka a dojčenia pre predčasniatka a na to, ako podporiť tvorbu mlieka, aj keď bábätko ešte nezvláda prisatie.
Predčasný pôrod a jeho príčiny
Predčasný pôrod je situácia, ktorá môže nastať aj napriek modernej medicíne a pokrokom v starostlivosti o tehotné ženy. Hoci dôvody môžu byť rôzne, od zdravotných komplikácií až po nezdravý životný štýl matky, príchod dieťaťa na svet skôr, ako je očakávané, prináša so sebou špecifické výzvy a potrebu intenzívnej starostlivosti.
Dôvody predčasného pôrodu môžu byť rôzne:
- Zdravotné komplikácie matky
- Úraz
- Infekcie pošvy
- Ťažkosti s maternicou
- Nedostatočná funkcia placenty
- Zápal plodových obalov
- Zlé prietoky a výživa dieťatka
- Slabosť krčka maternice
- Silné fajčenie, alkoholizmus, nezdravý životný štýl
Na Slovensku je predčasne narodené každé 13. dieťa. Každé desiate dieťa vo svete sa narodí predčasne, čo je ročne 15 miliónov detí. Predčasne narodené považujeme všetky deti, ktoré sa narodili pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva. Za extrémne prematúrnych (nezrelých) novorodencov sa považujú bábätká narodené pred 28. týždňom tehotenstva alebo s pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g. Hranica prežívania je na Slovensku určená ukončeným 24. týždňom tehotenstva, v niektorých krajinách je to dokonca 23. Obdobie medzi 23. až 26. týždňom sa v odbornej literatúre označuje aj názvom sivá zón. Bábätká narodené v sivej zóne sú na rozhraní medzi pôrodom a potratom, životom a smrťou a pohybujú sa na veľmi tenkom ľade.
Nezrelosť novorodencov a jej stupne
Predčasne narodené deti sa označujú aj ako nezrelí novorodenci. Hoci majú vyvinuté všetky vnútorné orgány a časti tela, ich funkcia je nedokonalá a nevyzretá. Stupeň nezrelosti sa určuje hneď po narodení a rozlišujeme štyri stupne:
- Extrémna nezrelosť: pôrod pred 27. týždňom tehotenstva
- Ťažká nezrelosť: 27. - 31. týždeň tehotenstva
- Stredná nezrelosť: 32. - 35. týždeň tehotenstva
- Ľahká nezrelosť: 36. - 37. týždeň tehotenstva
Predčasne narodené deti nemajú vyvinuté všetky orgány, najmä pľúca, srdce, mozog, ale aj tráviacu a vylučovaciu sústavu. A to so sebou prináša komplikácie a riziká. Mávajú problémy s udržaním telesnej teploty, dýchaním či príjmom potravy. Keď sa bábätko narodí extrémne zavčasu, jeho orgány nie sú dostatočne zrelé a funkčné.
Napríklad, kým novorodenec narodený v 24. týždni má šancu na prežitie 70 percent a riziko trvalých následkov cca 80 až 90 percent, v 28. týždni sa šanca na prežitie zvyšuje na 90 percent a riziko trvalých následkov klesá na 20 až 30 percent. Je dôležité si uvedomiť, že sú to len štatistické čísla. Pri rozhodovaní, či liečiť alebo nenavyšovať intenzívnu liečbu je dôležité, či má bábätko poškodený mozog v dôsledku krvácania alebo nedokrvenosti. Z hľadiska prognózy je to najpodstatnejší ukazovateľ.
Inkubátor a jeho funkcie
Predčasniatka sa ťažšie prispôsobujú životu mimo maternice, preto je nevyhnutný pobyt v špeciálnom inkubátore, niekedy aj s umelou pľúcnou ventiláciou. Inkubátor zabezpečuje bezpečný a kontrolovaný termálny komfort, imituje prostredie maternice, umožňuje kontinuálne monitorovanie dieťaťa, poskytuje ideálnu teplotu, množstvo kyslíka, vlhkosti a svetla. Extrémne nedonosení novorodenci sú umiestňovaní do inkubátora, ktorý má stabilnú teplotu a vlhkosť a poskytne im potrebný teplotný komfort počas prvých týždňov života. Na polohovanie v inkubátore slúžia polohovacie pomôcky, ako napr. novorodenecké hniezdo, tzv. cocoon. Pomáhajú bábätkám zaujať komfortnú polohu, akú mali v maternici.
Starostlivosť o predčasne narodené deti v inkubátore
Cieľom novorodeneckých pracovísk je pomôcť deťom zvládnuť tri dôležité funkcie: udržiavanie telesnej teploty, dýchanie a príjem potravy. Umiestnenie detí v inkubátore alebo vo vyhrievanej detskej postieľke zabezpečí udržiavanie telesnej teploty a dýchací prístroj im pomôže dýchať.
Vzhľadom na závažnú nezrelosť pľúc im v začiatkoch pri dýchaní pomáhajú prístroje. Preferovaným spôsobom je podporná neinvazívna ventilácia, t.j. CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Nevyhnutnou podmienkou je dostatočná spontánna dychová aktivita. Na podporu dýchania a prevenciu apnoických páuz (vynechávanie dychu) sa podáva kofeín. Ak je aj napriek tomu dýchanie neefektívne, povrchné, nedochádza k adekvátnej výmene plynov a stúpa v krvi kysličník uhličitý, je na mieste intubácia a umelá pľúcna ventilácia. Rozhodujúca pre ďalší osud je aj primeraná koncentrácia kyslíka. Mal by byť podávaný v takých koncentráciách, aby sa udržali cieľové saturácie krvi kyslíkom v rozmedzí 90 až 94 percent. Pri prejavoch nízkeho krvného tlaku je potrebné doplniť objem tekutín a podporiť krvný obeh liekmi, tzv. inotropnou podporou. Cirkulačná nestabilita môže byť spôsobená aj pretrvávaním srdcového skratu medzi aortou a pľúcnicou - otvorený artériový duktus. Čo najskôr po narodení je potrebné začať s infúznou výživou. Musí obsahovať adekvátny príjem tekutín a živín, aby zabezpečila primeraný rast bábätka.
S výživou mliekom sa začína čo najskôr, akonáhle je dieťa cirkulačne stabilné. Najlepšou výživou pre predčasniatka je materské mlieko, eventuálne pasterizované ženské mlieko (od darkyne). Podáva sa cez výživovú cievku zavedenú do žalúdka. Keďže materské mlieko nemá dostatočný obsah bielkovín, je potrebné mlieko pre predčasniatka obohacovať o bielkoviny, vápnik a fosfor vo forme fortifikačného prášku, ktorý sa do mlieka primiešava.
Extrémne nedonosení novorodenci sú vzhľadom na nezrelý imunitný systém veľmi náchylní na infekčné komplikácie. Prispieva k tomu aj množstvo hadičiek a podporných prístrojov, od ktorých sú závislí a pomáhajú im udržať sa pri živote.
Kritériá pre opustenie inkubátora
Na to, aby sa z inkubátora dostali do klasickej detskej postieľky, treba splniť niekoľko kritérií:
- Vek približne 32 týždňov korigovaného veku
- Zdravotná stabilita
- Postupný prírastok hmotnosti primeraný veku a gestácii
- Hmotnosť 1600 - 1800 g
Špecializované pracoviská pre predčasne narodené deti
Predčasne narodené dieťatko môže podľa odporúčania lekárov zostať na novorodeneckom oddelení alebo môže byť umiestnené na špecializované pracovisko vyššieho stupňa. Najvyšším špecializovaným pracoviskom je jednotka vysokošpecializovanej starostlivosti (JVSN) v perinatologickom centre, nižšou úrovňou je jednotka resuscitačnej starostlivosti novorodencov (JRSN) alebo jednotka intenzívnej starostlivosti novorodencov (JIS). Tieto pracoviská sú vybavené tak, aby vášmu dieťatku poskytli tú najlepšiu starostlivosť, ktorú v tomto čase potrebuje.
Vysokošpecializovaných perinatologických centier máme na Slovensku šesť:
- Neonatologická klinika SZU, FNsP F. D. Roosevelta Banská Bystrica
- Novorodenecká klinika M. Rusnáka LF SZU a UN, Bratislava
- Klinika neonatológie LF UPJŠ a DFN Košice
- Neonatologická klinika JLF UK a UN Martin
- Neonatologická klinika FNsP Nové Zámky
- Perinatologické centrum - oddelenie neonatológie FNsP J.A.R. 28. (Prešov)
Význam dojčenia pre predčasne narodené deti
U detí, ktoré sa narodili skôr než v 38. týždni tehotenstva, má dojčenie snáď ešte väčší význam ako u donosených detí. Rôzne výskumy dokázali, že materské mlieko chráni nedonosencov napr. pred celkovou infekciou organizmu (sepsou) a nebezpečným zápalom čreva (nekrotizujúca enterokolitída).
Navyše obsahuje gastrointestinálne rastové faktory, ktoré výrazným spôsobom ovplyvňujú dozrievanie nezrelej črevnej sliznice u nedonosencov a tým aj to, aby črievko bolo funkčné. Mlieko matiek predčasne narodených detí je uspôsobené pre potreby dieťaťa. Obsahuje viac bielkovín a viac imunologicky aktívnych látok. Nemenej významný je fakt, že deti pri satí z prsníka dýchajú pravidelnejšie a majú menej poklesov saturácii (nasýtenia krvi kyslíkom) ako deti kŕmené fľašou.
Je možné dojčiť predčasne narodené dieťa?
Tieto deti sú schopné sa dojčiť, a to už od 27. - 30. týždňa tehotnosti. Aj keď je sací reflex nevyvinutý alebo je oslabený, neodporúča sa kŕmenie z fľaše. Všetky náhrady bradavky (fľaša, klobúčiky, cumlík) kazia techniku dojčenia - ohrozujú u dieťaťa správne prisatie a efektívne sanie. Ďalej môžu znižovať laktáciu a spôsobiť bojkot dojčenia. Používanie klobúčikov so sebou nesie riziko poranenia bradaviek, riziko vzniku bakteriálnej alebo kvasinkovej infekcie a miznú výhody sania priamo z prsníka (napr. tvorba materského mlieka na mieru dieťaťu). Cumlík v puse dieťaťa môže maskovať prvé signály hladu (dieťa sa uspokojí dudlaním naprázdno), keďže technika sania z fľaše je iná ako z prsníka a navyše z nej mlieko tečie rýchlejšie. Ak má dieťatko problém so sacím reflexom a nie je schopné piť priamo z prsníka, neodporúča sa kŕmiť ho z fľaše cumľom. Odporúča sa kŕmenie alternatívnymi spôsobmi, striekačkou, cez cievku, pohárikom (cup-feeding) Babycup, alebo špeciálnom lyžičkou, ktoré nenarúšajú prirodzenú koordináciu sacích pohybov.
Ako kŕmiť dieťa z fľaše: Kŕmenie z fľaše s obmedzeným tempom
Naštartovaniu laktácie veľmi pomáha kontakt bábätka a mamičky kožu na kožu - bonding pomocou tzv. klokankovania. V čo najvyššej miere fyzického kontaktu s bábätkom by mala byť mamička podporovaná od prvej chvíle ako je to možné.
Prikladať k prsníku predčasne narodené dieťa je možné akonáhle to jeho zdravotný stav dovolí a akonáhle o dojčenie prejaví záujem. To môže byť už od veku zodpovedajúceho 27. až 30. týždňa tehotenstva, či až po 34. týždni tehotenstva. Vtedy dozrieva sací reflex (prvé sacie pohyby sa objavujú už na prelome 1. a 2. trimestra tehotenstva).
Spočiatku pravdepodobne bude nutný dokrm, ale sací reflex postupne silnie. Mamička aj bábätko sa učia dojčiť dojčením a nakoniec pravdepodobne, ak je technika dojčenia v poriadku, dieťa získa dostatok mlieka priamo z prsníka bez nutnosti dokrmovania. Vo veku zodpovedajúcom 32. až 34. týždňu takto môže prebiehať aj niekoľko kojení denne.
Podpora tvorby mlieka pre nedonosené dieťa
Pôrod nedonoseného dieťaťa sprevádza stres a únava, čo môže viesť k pomalšiemu začiatku tvorby mlieka. Laktácia mamičky sa môže horšie vyvíjať kvôli krátkej dobe tehotenstva, alebo kvôli zlej funkcii placenty. Následkom toho býva nižší nárast mliečnych žliaz a ich výstelky než pri pôrode v termíne. Negatívny vplyv na produkciu materského mlieka má aj stres, strach o život dieťaťa a oddelenie maminky od bábätka.
Odstriekavanie a odsávanie mlieka
V prvých dňoch po pôrode môžu mať matky problém odsať mlieko odsávačkou a vhodnejšie bude ručné odstriekavanie. Je dôležité vedieť, že aj tých pár kvapiek, ktoré odstriekajú, je pre dieťa nevyhnutných - chránia ho pred infekciami, dodávajú potrebnú energiu.
Odstriekavať, alebo výkonnou odsávačkou mlieka odsávať materské mlieko zvyčajne ide najlepšie, ak mamička na bábätko vidí. Napr. keď sedí pri inkubátore. Odstriekavanie či odsávanie, ideálne elektrickou dvojfázovou odsávačkou pripojiteľnou na oba prsníky súčasne, by malo byť zahájené čo najskôr po pôrode a malo by prebiehať osem až desaťkrát denne po dobu 20 až 30 minút.
Ako často a ako dlho treba odsávať?
V prvých 1 - 2 týždňoch po pôrode by matka mala odsávať veľmi často, 8 - 10x denne (aj v noci) - teda toľkokrát, koľkokrát je dojčený zdravý donosený novorodenec. Na začiatku je to len pár kvapiek odsatého mlieka (3 - 5 ml), časom sa objem bude zväčšovať. Je to množstvo, ktoré je v tomto čase normálne a treba vedieť, že je to zároveň pre dieťa postačujúce!
Na začiatku 10 -15 minút, čo stačí na stimuláciu prolaktínu. Potom, po naliatí prsníkov, odsávajte tak dlho, kým mlieko tečie a potom ešte 1 - 2 minúty. Posledné kvapky mlieka obsahujú veľké množstvo tukových molekúl, ktoré predstavujú väčšinu kalórií mlieka. Prsia sa tiež potrebujú čo najviac vyprázdňovať, inak si telo bude myslieť, že mlieko, ktoré v prsiach zostalo, nie je potrebné a nabudúce sa ho vytvorí menej.
Mamička by nemala po pôrode váhať s kontaktovaním kvalitne vyškolenej a skúsenej laktačnej poradkyne. Spusteniu laktácie tiež napomáhajú bylinky ako moringa olejodárná, benedikt lekársky a senovka grécka.
Dojčenie je pre predčasne narodené bábätko ešte viac ako len výživa, je to forma terapie a podpory prežitia. V situácii, keď je bábätko v inkubátore, je nevyhnutné podniknúť všetky kroky na udržanie a podporu tvorby materského mlieka a zabezpečiť kontakt koža na kožu, akonáhle to bude možné. Tento prístup je kriticky dôležitý pre zdravie a vývoj predčasne narodených detí.
Materská starostlivosť klokankovaním (kontakt koža na kožu)
Kriticky dôležitá pre prežitie, chorobnosť a vývin predčasne narodeného bábätka do budúcnosti je materská starostlivosť klokankovaním (kontakt koža na kožu) a dojčenie. Kontakt koža na kožu umožňuje popôrodnú adaptáciu, pomáha dýchaniu, podporuje činnosť srdca, lepšie ako inkubátor udržiava teplotu, zabraňuje pauzám v dýchaní, reguluje činnosť tráviaceho traktu a využívanie živín, je ochranou pred infekciami a umožňuje sled dejov, ktoré vedú k dojčeniu, zvyšuje tvorbu mlieka, pomáha prospievaniu bábätka a jeho rastu, reguluje spánok a jeho kvalitu, je nesmierne dôležitý pre rast a rozvoj mozgu. Kontakt koža na kožu je kľúčový pre pokračovanie a rozvoj vzťahovej väzby.
Kontakt koža na kožu by pri predčasne narodených bábätkách mal trvať nepretržite celý deň a celú noc, ideálne v časových úsekoch, ktoré majú najmenej 6 hodín. Takýto kontakt sa vedecky nazýva Materská starostlivosť klokankovaním. Vedie k začatiu dojčenia a skoršiemu prepusteniu z nemocnice. Čím má bábätko nižšiu pôrodnú hmotnosť alebo čím skôr sa narodí, o to viac mu kontakt koža na kožu dáva šancu na prežitie. Kontakt koža na kožu a dojčenie predstavujú pre predčasne narodené bábätko základ, ku ktorému je možné pridať potrebnú techniku. Bábätká by nemali zostať samy, separované od matky bez možnosti kontaktu s jej telom. Predčasne narodené bábätká môžu byť dojčené hneď, ako o to v kontakte koža na kožu prejavia záujem. Nie je dôvod začínať ich učiť sa kŕmiť z fľaše. Dojčenie je pre ne fyziologické a upokojujúce. Materská starostlivosť klokankovaním nahrádza inkubátor a oproti inkubátoru zvyšuje šance na prežitie ako aj fyzické a psychické zdravie. Dojčenie eliminuje množstvo problémov, ktoré predčasne narodené bábätká majú, vrátane nekrotizujúcej enterokolitídy - ochorenia čreva, ktoré môže byť smrteľné. Predčasne narodené bábätká sú najzraniteľnejšia skupina novorodencov. Kontakt s matkou a dojčenie potrebujú pre svoje prežitie a zdravie ešte viac ako všetky ostatné bábätká.
Podpora rodičov a blízkych
Snažíme sa, aby rodičia boli zapojení od začiatku - mohli chodiť k inkubátoru, aby dieťa cítilo ich vôňu, počulo ich hlas a cítilo ich dotyky. Je to veľmi emocionálny a krásny proces, ktorý pomáha dieťaťu aj rodičom vytvoriť silnú väzbu. Mamičky a oteckovia by mali svoje dieťa držať pri sebe, aby mu dodali pocit bezpečia a pomohli mu v boji o život.
V roku 2022 Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) publikovala prelomové odporúčania týkajúce sa predčasne narodených detí, ktoré sa zameriavajú na kombináciu ľudského prístupu s potrebou špecializovanej starostlivosti a zahrnutím opatrení, ktoré vedú k zníženiu úmrtnosti predčasne narodených detí, medzi ktoré patrí neustála Materská starostlivosť klokankovaním, dojčenie a prítomnosť rodičov pri predčasne narodených bábätkách bez separácie a zahrnutie rodičov do starostlivosti o predčasne narodené deti. Tieto nové odporúčania WHO "... odrážajú nové dôkazy poukazujúce na to, že jednoduché intervencie ako Materská starostlivosť klokankovaním okamžite po pôrode, skoré začatie dojčenia, používanie CPAP a liekov ako kofeín pri dýchacích ťažkostiach dokážu zásadným spôsobom znížiť úmrtnosť detí, ktoré sa narodili predčasne alebo s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Odporúčania WHO zdôrazňujú potrebu zaistiť, aby matka a rodina hrali ústrednú úlohu pri starostlivosti o ich bábätko. Matky a novorodenci by mali zostať spolu od pôrodu a nemali by byť oddelení, pokiaľ bábätko nie je ohrozené na živote." Dokument ďalej zdôrazňuje, že rodičia by mali mať prístup na jednotky intenzívnej starostlivosti 24 hodín denne, aby nedochádzalo k separácii matiek od bábätiek. Pretože prítomnosť rodičov zlepšuje zdravotný stav bábätiek a ich prospievanie. Úloha rodín v starostlivosti o tieto bábätká už od pôrodu je nenahraditeľná. Vytvára to príležitosť pre kontakt koža na kožu, dojčenie aj napĺňanie potrieb bábätka. V odporúčaniach sa uvádza, aby sa kontakt koža na kožu s rodičmi - známy ako materská starostlivosť klokankovaním - začal ihneď po narodení, bez akéhokoľvek počiatočného obdobia v inkubátore. Ide o významnú zmenu oproti predchádzajúcim usmerneniam a bežnej klinickej praxi. Toto odzrkadľuje obrovský zdravotný význam toho, aby rodičia a ich predčasne narodené deti mohli zostať po narodení spolu, bez separácie. Odporúčania tiež stanovujú kroky na zabezpečenie emocionálnej, finančnej a pracovnej podpory pre rodiny predčasne narodených detí a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou, ktoré môžu čeliť mimoriadnemu stresu a ťažkostiam v dôsledku požiadaviek na intenzívnu starostlivosť a môžu mať strach o zdravie svojich detí.
Dlhšiu dobu doháňania vývoja
Definitívnu prognózu psychomotorického vývinu v prvých týždňoch života nikto nedokáže odhadnúť. Poškodenia a diagnózy sa často ukážu až neskôr. Pri predčasne narodenom dieťati treba rátať aj s oneskoreným vývojom oproti rovesníkom. „Predčasniatko“ bude potrebovať dlhší čas na dobehnutie svojich vrstovníkov. Čím skôr dieťa príde na svet, tým dlhšie bude dobiehať zameškané. Väčšina predčasne narodených detí „dobehne“ svojich rovesníkov narodených v termíne, pokiaľ ide o motorický vývoj, do svojich prvých až druhých narodenín. Oneskorenie výkonných funkcií, ako sú ťažkosti s pozornosťou, koncentráciou a sebakontrolou, ktoré sa často vyskytujú u predčasne narodených detí, pretrvávajú až do predškolského veku. Ak nezostali trvalé poškodenia vplyvom predčasného pôrodu a jeho príčin, aj „predčasniatka“ môžu byť zdravé a žiť plnohodnotný život. Dôležité je od začiatku podchytiť rehabilitácie, cvičenia (najmä Vojtovou metódou) a vyskúšať aj rôzne formy alternatívnej medicíny.
tags: #ako #podporit #tvorbu #mlieka #ked #mate