Enterálna výživa: Komplexný sprievodca od základov po praktické tipy a porovnanie s domácou prípravou

Výživa patrí medzi základné potreby človeka a predstavuje súhrn všetkých procesov, ktorými živý organizmus prijíma, spracúva a využíva potravu. Výživa vo forme dietoterapie je nevyhnutnou súčasťou liečebno-preventívnej starostlivosti a významným spôsobom ovplyvňuje liečebný proces i celkový stav pacienta. Dietoterapia zahŕňa niekoľko základných druhov výživy, ktoré sa vzájomne líšia spôsobom podávania (výživa per os, enterálna výživa, parenterálna výživa, doplnková výživa), pričom každý zo spôsobov sa používa buď samostatne, alebo sa podľa potreby môže vhodne kombinovať.

Pojem enterálna výživa (EV) sa v širšom zmysle slova používa tak pre perorálnu výživu, ako aj pre výživu podávanú do tráviaceho traktu pomocou sondy. Enterálna výživa je najefektívnejším a najprijateľnejším spôsobom, ako dosiahnuť a udržať primeraný stav výživy u detí, ktoré majú funkčný gastrointestinálny trakt (GIT). Enterálna výživa má v porovnaní s parenterálnou výživou menej komplikácií, je jednoduchšia na prípravu a podávanie a je lacnejšia. Prednosťou enterálnej výživy je vylúčenie rizík vyplývajúcich z katetrizácie veľkých žíl (centrálny venózny katéter), dlhodobého zavedenia žilových vstupov, fyziologickejšia kompenzácia prípadných kvalitatívnych deficitov parenterálnej výživy a možnosť plného zabezpečenia nutričných potrieb pacientov. V prípade, že enterálna výživa nie je dostatočne tolerovaná, je indikovaná doplnková parenterálna výživa.

Pokiaľ neexistujú žiadne ďalšie špecifické terapeutické požiadavky, zloženie výživy berie do úvahy miestne stravovacie návyky a spôsob podávania potravy. Pri ošetrovaní chorých, najmä imobilných, môže byť znížený príjem tekutín a stravy cez ústa, alebo absolútna porucha prehĺtania. Kachexia je závažným problémom, ktorá vzniká pri poruchách stravovania a prehĺtania. Včasná enterálna výživa pacientov významne redukuje prípadné komplikácie.

Význam adekvátnej výživy a problematika nemocničnej malnutrície

V prípade hospitalizovaného pacienta nadobúdajú pojmy ako kvalita a spôsob výživy úplne zásadný význam. Pravidelná nemocničná strava by mala pokryť všetky individuálne výživové a energetické požiadavky pacienta, vždy podľa najnovších odporúčaní založených na vedeckých dôkazoch. Podľa dostupných informácií však pacienti odkázaní na nemocničnú stravu často trpia podvýživou, a to aj napriek faktu, že problém „nemocničnej malnutrície“ bol definovaný pred viac ako tromi desaťročiami. Dokonca už v 50. rokoch minulého storočia bola ako príčina zvýšenej chorobnosti a úmrtnosti uznaná proteínovo-energetická malnutrícia.

Revidované údaje taktiež potvrdzujú, že malnutrícia predstavuje rizikový faktor, ktorý priamo súvisí so zvýšenou chorobnosťou, nárastom početnosti a dĺžky hospitalizácie, oneskoreným zotavovaním, nižšou kvalitou života, ale aj rastom nemocničných nákladov či vyššou mortalitou. Dokonca aj v prípade kriticky chorých pacientov hospitalizovaných na JIS môže poskytnutie adekvátnej dávky energie a proteínov výrazne zlepšiť ich klinické výsledky. Nesporne najlepším spôsobom zabezpečenia výživy pacientov s funkčným gastrointestinálnym traktom je perorálny príjem a treba sa k nemu vrátiť vždy tak rýchlo, ako to len okolnosti dovolia. Avšak v prípadoch, ak príjem bežnej stravy per os nie je možný alebo sa vyskytujú dôvody zabraňujúce príjmu požadovaného množstva živín potrebných na udržanie homeostázy, je pacientom ako možnosť prvej voľby indikovaná enterálna výživa (EV).

Typy enterálnej výživy podľa zloženia

Z hľadiska receptúry enterálnych prípravkov je potrebné sledovať ich energetickú denzitu, osmolalitu, obsah proteínov a ich hlavný zdroj, obsah tuku a jeho hlavný zdroj, rovnako tak obsah sacharidov. Vo všetkých prípravkoch enterálnej výživy je potrebné použiť proteín o vysokej nutričnej kvalite. Kvalita sa hodnotí tzv. biologickou hodnotou danou pomerom medzi retinovaným a absorbovaným dusíkom. Chemické skóre porovnáva zloženie aminokyselín v jedle so zložením vaječného proteínu.

• Elementárna výživa (nízkomolekulárna I): Obsahuje väčšinu zložiek v molekulárnej forme (glukóza, aminokyseliny, mastné kyseliny). Má vysokú osmolalitu a na vstrebávanie nepotrebuje enzymatické vybavenie čreva. Prípravky elementárnej diéty neobsahujú proteíny, iba jednotlivé aminokyseliny. Aminokyseliny sú však nositeľmi náboja, viažu preto na seba viac molekúl vody. V dôsledku toho sa s nimi spája vyššie riziko vzniku hnačiek. Tuky sú zastúpené najmä ako v prípade polymérnej diéty, sacharidy ako pri oligomérnej diéte; vitamíny a minerály taktiež.
• Oligomérna výživa (nízkomolekulárna II): Obsahuje oligopeptidy a aminokyseliny, cukry sú zaistené prevažne maltodextrínom a tuky sójovým olejom. Má osmolalitu cca 350 mosmol/l a podáva sa prevažne sondou do duodéna či cestou PEG/PEJ. Ak je dobre chuťovo korigovaná, je možné kratšie obdobie tolerovať aj jej perorálne podávanie. Obsahuje hodnotný proteín, maltodextrín a tuky s vysokým obsahom esenciálnych mastných kyselín a MCT. Privádza sa sondou aj perorálne. Osmolalita je väčšinou 300 mosmol/l.
• Polymérna diéta: Proteíny nie sú rozštiepené (proteíny sóje, albumíny a pod.). V niektorých polymérnych dietetických potravinách preto môžu byť prítomné aj alergizujúce proteíny. Sacharidy sú vo forme polysacharidov (škrob); stretávame sa aj s dextrínom, ale aj jednoduchšími di- a monosacharidmi. Tukovú zložku predstavujú rastlinné oleje (olivový, slnečnicový a pod.) alebo potom rýchlo hydrolyzovateľné triacylglyceroly s mastnými kyselinami so stredne dlhým reťazcom (MCT, medium chain triacylglycerol). Vďaka dĺžke reťazca nevyžadujú uvoľňovanie pankreatickej šťavy a žlče, sú hneď absorbované cez sliznicu tenkého čreva do krvného obehu. Vitamíny a minerály sú taktiež zastúpené.
• Modulárna výživa: Ponúka jednotlivé nutričné substancie v substrátových moduloch. Pacientovi je potom možné zloženie výživy vytvoriť podľa aktuálnej situácie (tzv. výživa pripravená podľa potrieb pacienta).
• Orgánovo špecifická výživa: Je indikovaná pacientom s orgánovým postihnutím, špeciálne pečene a obličiek. Spravidla slúži ako doplnok k vyváženej výžive.
• Tkanivovo alebo systémovo špecifická výživa (napr. imunomodulačná): Je postavená na báze vyváženého prípravku s navýšením látok s imunomodulačným účinkom (nukleotidy, glutamín, arginín, taurín, omega-3 viacnenasýtené mastné kyseliny).
• Pediatrické prípravky: Sú určené pre deti od 1 do 6 rokov. Sú to kompletné vyvážené polymérne diéty s nižším obsahom bielkovín, natria a vyššou koncentráciou kalcia a vitamínu D3.

Zdrojom tukov v enterálnej výžive je spravidla olej s vysokým obsahom viacnenasýtených mastných kyselín. Pri enterálnej aplikácii je preukázané, že EPA a DHA umiestnené na 2. pozícii triglyceridu ovplyvňujú priaznivo ich vstrebávanie, rovnako tak bola preukázaná rýchlejšia absorpcia triglyceridov so stredným reťazcom mastných kyselín na 1. a 3. pozícii a mastnou kyselinou s dlhým reťazcom na 2. pozícii. V enterálnej výžive sú cukry najčastejšie dodávané vo forme maltodextrínu či hydrolyzovaného obilného škrobu. U vyvážených prípravkov vhodných pre pacientov bez orgánového postihnutia je takmer 50 % energie dodané v cukroch, 30 % v tukoch a zhruba 20 % je zastúpené v proteínoch.

Vláknina v enterálnej výžive

Vláknina je súčasťou prípravkov enterálnej výživy. V minulosti sa jej neprikladal nutričný význam. Súčasný stav znalostí však vlákninu radí medzi látky so špecifickým nutričným významom. Vláknina má zásadný vplyv na udržanie funkcie gastrointestinálneho traktu. Hlavnými zložkami vlákniny sú celulóza, hemicelulóza, gumy, lignín, pektíny a slizy. Vláknina je účinkom bakteriálnej anaeróbnej fermentácie v hrubom čreve natrávená. Týmto procesom sú uvoľňované mastné kyseliny s krátkym reťazcom, kyselina octová, maslová a propiónová (SCFA, short chain fatty acids). Tie sú hlavným zdrojom energie pre bunky hrubého čreva, stimulujú proliferáciu slizničných buniek a zvyšujú krvný prietok v stene hrubého čreva. Použitie prípravkov s obsahom vlákniny znižuje u kriticky chorých incidenciu niektorých komplikácií.

Metódy podávania enterálnej výživy

Pri krátkodobej potrebe nutričnej podpory (3 až 4 týždne) volíme nazogastrickú alebo nazojejunálnu sondu. Nazojejunálne podávanie indikujeme pri intolerancii gastrického podávania. Modernou možnosťou v rámci nasojejunálnej výživy je zavedenie trojluminálnej enterálnej sondy endoskopickou metódou. Najproximálnejší port je vyhradený pre deriváciu žalúdočnej bubliny, prostredný port slúži k odsávaniu žalúdočného obsahu a distálny jejunálny port je určený k vlastnej výžive.

Enterálna výživa sa môže podávať kontinuálne alebo formou bolusov. Všeobecne deti lepšie tolerujú výživu sondou, keď sa podáva kontinuálne, bolusové podávanie je však „fyziologickejšie“. Kontinuálne podávanie prípravkov enterálnej výživy vyžaduje enterálnu pumpu. Na začiatku enterálnej výživy začíname kontinuálne 1 až 2 ml/kg/hod alebo častým bolusovým kŕmením, pričom bolus je potrebné podávať pomaly, približne 15 až 30 minút. Spočiatku preferujeme maximálne izotonické koncentrácie s energetickým obsahom 0,5 kcal/ml. Objem a koncentráciu zvyšujeme oddelene. Štandardne používame formuly, kde 1 ml = 1 kcal a v 500 ml je obsah živín: bielkoviny 20 g, sacharidy 65 g, tuky (MCT) 20 g.

Včasná enterálna výživa a kriticky chorí pacienti

Tzv. včasná enterálna výživa v poúrazovom období predstavuje enterálnu výživu zahájenú do 24 hodín po inzulte alebo do 8 hodín po operačnom výkone. Výhodou tohto prístupu je redukcia hypermetabolickej odpovede a zlepšenie integrity GIT. Zabraňuje vzniku atrofie sliznice, zlepšuje hojenie rán, znižuje incidenciu infekčných komplikácií a bakteriálnej translokácie. U kriticky chorých opúšťame tzv. dietetický systém nemocničný. Pri prechode z parenterálneho nutričného zabezpečenia kriticky chorých na zabezpečenie enterálne, predpokladáme využitie prípravkov, ktorých vstrebávanie je zabezpečené aj pri alterácii funkcie GIT. Za výhodné považujeme podanie oligopeptidických prípravkov, s tukmi obsahujúcimi triglyceridy so stredným reťazcom mastných kyselín (MCT), nevyžadujúce na vstrebávanie pankreatickú lipázu. Transportná kapacita pre oligopeptidy a aminokyseliny je samostatná a zaťaženie jedného transportného systému neovplyvňuje funkciu druhého.

Enterálna výživa v liečbe Crohnovej choroby

Crohnova choroba (CD) je chronický zápalový stav gastrointestinálneho traktu, ktorý spôsobuje vážne výživové komplikácie. Je charakterizovaná obdobiami remisie (kľudu) a recidivujúcimi relapsmi (obdobie vzplanutia ochorenia). Ďalšou možnosťou liečby CD je výživová terapia alebo inak povedané enterálna výživa. Niekoľko štúdií ukázalo, že táto forma liečby nie je spojená s vedľajšími účinkami. V piatich randomizovaných klinických štúdiách zahŕňajúcich 147 pacientov bola enterálna výživa rovnako účinná ako kortikosteroidy pri navodení remisie.

Elementárna diéta je jedna z foriem enterálnej výživy. Ide o medicínsku stravu, pozostávajúcu z „predtrávených“ živín v ľahko absorbovateľnej forme. Obsahuje všetky živiny, ktoré ľudia potrebujú pre život, a to v takej forme, aby boli absorbované v hornej časti (začiatku) tenkého čreva. Takto „predtrávené“ živiny sú ľahko vstrebávané aj chorou sliznicou tenkého čreva. Črevo je v porovnaní s príjmom obvyklej potravy minimálne zaťažované procesom trávenia a vstrebávaním živín a je schopné zaistiť výživu organizmu. Tento relatívny črevný pokoj vytvára priestor na hojenie slizničného zápalu. Druhým dôvodom priaznivého pôsobenia enterálnej výživy je obmedzenie prísunu baktérií, konzervačných látok a farbív. Zároveň tým, že dochádza k absorpcii živín už v hornej časti tenkého čreva, zabezpečí sa „vyhladovanie“ premnožených baktérií v tenkom čreve a dopraje sa črevu oddych a priestor na hojenie. Preto je elementárna diéta s veľkým úspechom používaná aj pri liečbe tzv. SIBO.

Exkluzívna enterálna výživa, a v jej rámci predovšetkým elementárna diéta, je veľmi účinným liečebným prostriedkom na navodenie remisie u pacientov s aktívnou Crohnovou chorobou. Štúdiami bola preukázaná 86,5% až 95% miera úspechu pri navodení remisie u pacientov s CD. Môže pomôcť dokonca aj v prípadoch črevných obštrukcií a iných ťažkých stavov. Je rovnako účinná ako liečba steroidmi, ale telo nezaťaží vedľajšími účinkami, ktoré liečbu steroidmi sprevádzajú.

Komerčné prípravky vs. domáca príprava (vrátane polievok)

Široko akceptovaným zlatým štandardom pre pacientov odkázaných na EV sú hotové kvapalné komerčné prípravky. Tie sú zvyčajne v rámci požadovaného objemu nutrične kompletné, len zriedkavo sa vyskytujú komplikácie spôsobujúce upchatie trubice, ľahko sa aplikujú a sú sterilné. K dispozícii sú produkty so stopovým množstvom laktózy, prípravky bezzvyškové aj s vyšším obsahom vlákniny. V prípade hotových komerčných preparátov si možno vybrať z ponuky ready-to-use výrobkov určených na priamu aplikáciu alebo možno využiť práškovú formu, ktorú je pred podávaním nutné rekonštituovať s vodou alebo inou kvapalinou. Väčšina dostupných prípravkov má vyvážený pomer hlavných živín, oligo- až polymérne zloženie (obsahujú živiny s vyššou molekulovou hmotnosťou) a umožňuje aj moduláciu EV (podávanie len vybraných živín). Jednotlivé receptúry sú prispôsobené špecifikám základných ochorení a metabolických porúch tak, aby čo najviac vyhovovali potrebám pacienta. Okrem prípravkov vybalancovaných sú vyrábané aj doplnkové prípravky pre liečbu renálnych a pečeňových postihnutí a výživu chorých v záťaži, imunodeficiencii a s pľúcnym postihnutím.

Aj keď sa hotové komerčné preparáty s presne definovaným zložením bežne používajú v nemocniciach po celom svete viac ako 30 rokov, niektoré inštitúcie stále uprednostňujú pri EV podávanie mixovanej stravy. Pripravovaná mixovaná strava je variantom mechanickej úpravy tuhej stravy, ktorá obsahuje bežné potraviny (napríklad chudé mäso, hydinu, vajcia, mlieko, strukoviny, obilniny, zeleninu, mäkké ovocie) a rôzne ochucovadlá. V kuchyni sa všetky suroviny uvaria, následne rozdrobia a hladko vymiešajú v potravinovom mixéri. Vzniknutá kaša sa ďalej pasíruje cez sitko s cieľom odstránenia hrudiek a väčších čiastočiek potravín.

Výzvy domácej prípravy mixovanej stravy

Napriek predpokladaným výhodám mixovanej stravy, kde sa argumentuje najmä nižšími obstarávacími cenami a prirodzenými zložkami, existuje viacero obáv, ktoré sa týkajú takéhoto riešenia. Z nutričného hľadiska sú dlhodobým problémom mixovanej stravy najmä kľúčové otázky súvisiace s nedostatočným kalorickým príjmom a kolísavým zložením živín. Už v roku 1983 na to poukazuje Gallagher-Allred, ktorá analyzovala pripravovanú mixovanú stravu na obsah živín, osmolalitu i bakteriálnu kontamináciu. V práci uvádza, že inštitucionálne pripravovaná „vysokokalorická“ receptúra, pri ktorej sa predpokladalo, že dodáva energiu na úrovni 1,5 kcal/ml, poskytla pri analýze v skutočnosti len 1 kcal/ml, teda o tretinu menej.

Ak akceptujeme vyššie uvedené skutočnosti a pritom berieme do úvahy fakt, že energetická hodnota štandardnej izokalorickej dávky EV sa uvažuje na úrovni 1 kcal/ml, s cieľovým príjmom aspoň 2 000 kcal denne, potom by pacient, ktorý je plne odkázaný na mixovanú stravu, mal na vykrytie svojich energetických potrieb prijať objem minimálne na úrovni 2 600 - 3 000 ml denne, inak je vystavený permanentnému riziku malnutrície. V danom množstve však nie je zahrnutý pitný režim, ktorý výslednú hodnotu opäť zvyšuje. Načrtnutá situácia sa navyše dramaticky mení v prípade, ak má byť požadovaný objem aplikovaný pacientovi pomocou sondy. V prípade často používaného bolusového podávania treba rátať ešte s preplachovaním sondy pred a po každej dávke, čím sa dostávame nad akýkoľvek primeraný objem.

Hygiena a bezpečnosť domácej prípravy

Základnou podmienkou pri príprave mixovanej stravy je zodpovedajúca hygiena spracovania. Potravinový kódex SR vymedzuje mikrobiologické požiadavky na množstvá mikroorganizmov, ktoré sú prípustné v potravinách. Výživa pripravená mixovaním stravy spadá do kategórie pokrmov, ktorá je súčasťou liečebnej výživy dospelých. V prípade zdravotníckych zariadení vykonáva kontrolnú činnosť príslušný odbor ÚVZ SR a RÚVZ SR. Skúsenosti z praxe potvrdzujú, že aj pri dodržaní všetkých požiadaviek na zdravotnú neškodnosť a hygienu pri príprave mixovanej stravy sa riziko kontaminácie nedá úplne vylúčiť a takto pripravená EV je prípustná len na popíjanie (sipping), respektíve podávanie prostredníctvom nazogastrickej sondy do žalúdka.

Viacero štúdií venujúcich sa mikrobiologickej analýze EV zistilo, že až pri 20 % z celkového množstva vzoriek bola zaznamenaná signifikantná hladina mikrobiálnej kontaminácie (≥ 104/ml). Ako kontaminanty boli identifikované mezofilné a koliformné baktérie, ktoré sú indikátormi znečistenia, ďalej niektoré enterobaktérie a stafylokoky, patriace medzi oportúnne patogény neschopné vyvolať ochorenie u zdravého hostiteľa s funkčným imunitným systémom. Mikrobiologicky bezpečná EV udržuje štruktúrnu a funkčnú integritu črevnej mukózy a tiež stimuluje motilitu v tráviacej rúre. Správne fungujúci črevný mikrobióm nie je rozhodujúcim len pre metabolizmus hostiteľa, ale tiež pre imunitnú homeostázu, posilňuje integritu epiteliálnych buniek, reguluje protizápalové procesy a poskytuje obranu pred kolonizáciou patogénmi.

Polievky a ich miesto v domácej enterálnej výžive

Polievky sú tekuté pokrmy, slané i sladké. Môžu byť rôzne a majú rôznu výživnú hodnotu, čo záleží na výbere potravín a technologickom spracovaní. Pre enterálnu výživu je kľúčová príprava mixovanej stravy doma. Kuchynská príprava spočíva vo výrobe z bežných surovín a upravená je v mixéri, za prísnych hygienických podmienok. Pri takejto príprave treba mať na zreteli, že strava, ktorá pôjde do sondy, musí byť poriadne rozmixovaná a zriedená, aby bola viac tekutá ako kašovitá, a aby sa tak predišlo upchatiu sondy.

Vhodné potraviny pre domácu prípravu EV zahŕňajú:

• Polievky (vývary z mäsa, bujóny)
• Omáčky (pasírované, slabá rajčiaková, smotanová)
• Múčniky (riedky puding, krupica, smotana)
• Dostatok ovocia a zeleniny

Dbáme na správnu kalorickú a biologickú hodnotu potravy a jej pestrosť. Na riedenie sú vhodné voda, mlieko (kyslé alebo sladké) a slabé vývary z mäsa, hydiny alebo zeleniny. Nevhodné sú silné vývary z mäsa, hydiny, kostí. Na zahustenie je vhodná zelenina, zápražka, solamyl, obilninová múka (najlepšie nízkobielkovinová, bezlepková), žĺtky, vajce alebo prelisovaná potravina ako zemiaky. Naopak, nevhodné sú instantné zápražky, celozrnné pečivo a strukoviny. Pri dochucovaní sa riadime druhom základu, používame soľ v obmedzenej miere, korenie, vňate, bylinky, cesnak, cibuľu, čerstvé huby. Masox alebo iné instantné koreniace zmesi obsahujú veľa fosforu a soli, preto sú nevhodné. Ak má pacient vysokú hladinu draslíka v krvi, je vhodné používať mrazenú alebo sterilizovanú zeleninu.

Tu je príklad, ako môže vyzerať zloženie sondovej diéty pre dennú domácu prípravu pre EV:

Na jednu dávku (napr. 6x denne): 2 vajcia, 2 trojuholníkové syry (alebo z tvarohu), 2 lyžičky medu (ak nie je diabetik), 1 lyžička kakaa.

Denná dávka by mohla obsahovať: 8 vajec, 20 dkg medu, 5 dkg kakaa prípadne čokolády, 6-8 trojuholníkových syrov prípadne tvaroh.Vajcia nechajte prejsť varom, všetky prísady mixujte a pridávajte po dávkach napr. na raňajky do pudingu, na obed do omáčky, prípadne polievky, na večeru do omáčky. Pacient chuť necíti, diéta je kaloricky vyvážená.

Zásady podávania a starostlivosti o sondu

Z hľadiska tolerancie výživy je veľmi dôležitý vlastný spôsob zavedenia enterálnej výživy. Pri príprave alebo otvorení výživy dodržiavajte hygienické zásady. V chladničke je možné stravu skladovať do 24 hodín. Nikdy nenechávajte otvorenú fľašu s výživou na teplom alebo slnečnom mieste. Štandardne by dávka mala obsahovať bielkoviny, tuky, sacharidy, minerály, vitamíny a energetická hodnota by mala byť 4,2 kJ/ml. Dospelý človek potrebuje zvyčajne 300-500 ml zmesi na jedno kŕmenie. Príjem tekutín za 24 hodín je cca 2 litre, čo je aj denná potreba plne pripravenej výživy cez žalúdočnú sondu (ŽS).

Postup podávania stravy sondou

1. Pred manipuláciou so sondou si poriadne umyte ruky a nachystajte potrebné pomôcky.
2. S ohľadom na zdravotný stav chorého, pomôžte pacientovi zaujať vhodnú polohu, najlepšie na chrbte, v sede alebo v ľahu na pravom boku, hrudník vo zvýšenej polohe asi 45 ° nad podložku. Pri stravovaní vysaďte pacienta do sedu na posteli, alebo ho posaďte do kresla (ak to dovoľuje jeho zdravotný stav). Pacient sa opiera o stôl, trup je vzpriamený, postihnutá ruka je natiahnutá na stole, rameno smeruje dopredu, lakeť je na stole.
3. Aplikujte predpísanú výživovú zmes primerane teplú vzhľadom na teplotu tela. Stravu podávajte napríklad 6x denne po 3 hodinách, na dávku pripadá 300 ml + 50 ml prepláchnutie (napr. 6-9-12-15-18-21 hod.) = 2100 ml /deň.
4. Pred každým podávaním novej dávky je nutné odsať žalúdočný obsah a tak sa presvedčiť, či je žalúdok prázdny. Pokiaľ je v žalúdku výživa, dávku nepodávajte, odčerpaný obsah opätovne vstreknite do žalúdka.
5. Koniec sondy otvorte, napojte striekačku (Janettova striekačka) a pomaly aplikujte dávku nad úrovňou žalúdka. Pri rýchlom podávaní stravy sa u pacienta môžu zjaviť kŕčovité bolesti brucha, nauzea, zvracanie.
6. Po podaní výživy preplachujte sondu vodou alebo čajom (používajte len čistú neperlivú alebo prevarenú vychladenú vodu a čierny čaj). Nepodávajte ovocný čaj, džúsy, ovocné šťavy, nápoje s obsahom citrónu (kyseliny askorbovej), pretože ničia kvalitu sondy a zvyšujú riziko jej upchatia.
7. Podávanie liekov: lieky rozdrviť, rozpustiť, podať a nakoniec prepláchnuť sondu. Nepodávať lieky s látkami, ktoré môžu spôsobiť zrazenie (džús, malinovka, ale aj mlieko). Ak sa dá, požiadajte lekára o ich predpis vo forme roztoku.
8. Po podaní jedla striekačku opláchnite pod horúcou tečúcou vodou, večer vyvarte.
9. Po jedle nemeňte pacientovu polohu 30 minút.
10. Sledujte prejavy pacienta na podávanú stravu.

Starostlivosť o sondu a možné komplikácie

U oboch druhov sond (PEG, NGS) je dôležitá denná starostlivosť. Ak pacient prijíma tekutiny aj ústami, aj keď v malých dávkach, treba to skúšať aj naďalej. Ale pozor, nie ak pacientovi zabieha, alebo nedokáže prehltnúť podávanú stravu!

Komplikácie zavedenej sondy:

• Vdýchnutie výživy: Pozor na kašeľ, zmenu farby kože, zrýchlený dych, horúčku. Treba prestať podávať stravu, zvýšiť polohu do sedu, prípadne privolať lekára.
• Vytiahnutie sondy: So sondou nemanipulujte, nezasúvajte dovnútra, nevyberajte. Prípadnú komplikáciu riešte vždy v spolupráci s obvodným lekárom.
• Hnačky: Môžu byť spôsobené rýchlym podávaním dávky, veľkou dávkou alebo intoleranciou laktózy (preplachovať horkým čajom a na pár dní vynechať mliečne dodatky).
• Upchatie sondy: Šetrne sondu prepláchnite vlažnou (nie horúcou) vodou z 10-20 ml striekačky, vodu v krátkych intervaloch striedavo nasávajte a vstrekujte. Vhodná je aj voda s bublinkami (sóda). Ak sa to nepodarí, potom rovnakým spôsobom aplikujte vlažný roztok pankreatických enzýmov (Kreon, Pancreolan, Pangrol, Panzytrat). Rozpustite tabletku vo vode s troškou jedlej sódy, ponechajte 5 - 10 minút v sonde a pokúste sa prepláchnuť sondu.
• Bolesť a podráždenie: Ak blízky udáva bolesť spojenú so sondou, ktorá môže byť často spojená so začervenaním pokožky, zabráňte dráždeniu sondy odevom. Betadine, Jodisol a Octanosept sa na ošetrovanie sondy nepoužívajú - poškodzujú ju, nepodkladajte pod klobúčik štvorčeky, spôsobuje to povytiahnutie sondy a dráždenie sliznice žalúdka.

Kontrola a výmena sondy:

• Kontrola sondy: pred podávaním stravy, po kašli, zvracaní, pri spätnom návrate stravy do dutiny ústnej, pri zmene dĺžky sondy.
• Výmena sondy (ŽS): obvodným lekárom, po 3-4 týždňoch, aby nevznikli dekubity.

Komerčné nutričné prípravky a možnosti predpisu

Komerčne dostupné prípravky pre enterálnu výživu sú často balené ako tekutá strava (k okamžitému použitiu) alebo v prášku, ktorý si môžete pripraviť doma. Prípravky radu Nutridrink a Forticare môže predpísať lekár akejkoľvek špecializácie (vrátane všeobecného lekára), po splnení podmienok na predpis, okrem Nutridrink Compact a Nutridrink PlantBased, ktoré nie sú dostupné na recept. Prípravky Fortimel DiaCare a Cubitan môže predpísať špecialista. Všetky prípravky je možné zakúpiť v lekárni aj bez receptu.

Plná dávka tekutej enterálnej výživy 2000 ml zaistí minimálne odporúčaný denný prísun energie, vlákniny, minerálnych látok, vitamínov a stopových prvkov. Môže slúžiť aj ako doplnok vami pripravenej stravy doma, kedy ako doplnok stačia 2-3 balenia medzi jedlami po 200 ml. Ak je vášmu blízkemu zavedená vyživovacia sonda, má nárok na výdaj výživy na predpis.

Príklady komerčných prípravkov:

• Isosource Energy fibre - výživovo kompletná potravina s vysokým obsahom energie a pridanou vlákninou, ktorú podávate svojmu blízkemu do sondy od firmy Nestle. Len jedna litrová fľaša zabezpečí optimálny príjem všetkých látok potrebných k správnemu fungovaniu organizmu. Nepotrebujete pri nej podávať žiadnu inú stravu.
• Renutril Booster - výživovo kompletná potravina s vysokým obsahom energie a bielkovín od firmy Nestle určená na popíjanie - sipping. Podávate ju pri zvýšenej potrebe bielkovín v dôsledku úbytku svalovej hmoty, pri podvýžive a riziku jej vzniku, pri prehĺtacích ťažkostiach, pred a po operácii, pri nechutenstve a v období rekonvalescencie. Má rôzne príchute.
• Nutridrink - nutrične kompletná vysokoenergetická tekutá výživa pre popíjanie určená pacientom od firmy Nutricia, ktorí trpia nedostatočným príjmom energie a živín alebo nechutenstvom z rôznych príčin (ochorenie, bolesť, vyšší vek). Patrí k univerzálnej tekutej výžive. Je nutrične kompletná, čo znamená, že je vhodná ako náhrada časti stravy alebo ako jediný zdroj výživy pre vášho blízkeho. Obsahuje všetky živiny v optimálnom pomere.

Preskripčné limity enterálnej výživy

Preskripcia enterálnej výživy je riadená tzv. množstvovými limitmi:

Typ limitu	Účel	Energetická hodnota	Maximálna dĺžka predpisu
L7	Nutričná podpora na doplnenie bežnej stravy	Do 675 kcal/deň	31 dní
L8	Plná enterálna výživa	Do 2000 kcal/deň	31 dní

Vo väčšine prípadov sa výživa indikuje v podobe nutričných drinkov na doplnenie bežnej stravy. Užívajú sa 1-2 fľaštičky denne, ak lekár neurčí inak. Nutričné drinky môže lekár predpísať na dobu 6-tich po sebe idúcich mesiacov, v prípade splnenia podmienok na preskripciu. Pacient musí prísť každý mesiac k lekárovi na kontrolu a po ďalší recept.

Po uplynutí 6-tich mesiacov opätovná preskripcia nutričnej podpory (L7) podlieha súhlasu zdravotnej poisťovne. Súhlas zdravotnej poisťovne žiada lekár, ktorý indikoval nutričnú podporu. Pri indikovaní plnej výživy (L8), hradená liečba nepodlieha súhlasu zdravotnej poisťovne. Pre deti do veku 18 rokov a 365 dní sa hradená liečba poskytuje bez predchádzajúceho súhlasu zdravotnej poisťovne a súčasne sa na ňu nevzťahuje množstvový limit L7 (nutričná podpora) ani L8 (plná enterálna výživa).

Potraviny na osobitné lekárske účely, ako je výživa na popíjanie (rada Nutridrink, Forticare Advanced, Fortimel DiaCare), sú určené na diétny režim pre pacientov s podvýživou súvisiacou s ochorením.

tags: #enteralna #vyziva #polievky

Populárne príspevky:

• Recept na hovädzie plátky
• Strava psa a kuracie nožičky
• Recepty na svieže pomarančové plnky
• Rýchle pochúťky s Nutellou
• recept na rezy s bielou čokoládou