Crohnova choroba je chronické zápalové ochorenie tráviaceho traktu, ktoré patrí medzi autoimunitné ochorenia. To znamená, že imunitný systém omylom napáda vlastné tkanivá čreva, čo vedie k zápalu, bolestiam a poruchám vstrebávania živín. Toto ochorenie môže postihnúť ktorúkoľvek časť tráviacej trubice - od úst až po konečník - no najčastejšie zasahuje koncovú časť tenkého čreva (terminálne ileum) a začiatok hrubého čreva. Charakteristickým znakom je tzv. segmentový zápal, teda striedanie postihnutých a zdravých úsekov čreva. Ochorenie sa typicky objavuje u mladých dospelých medzi 15. a 35. rokom života, no môže sa rozvinúť v akomkoľvek veku.
Príznaky Crohnovej choroby
Príznaky Crohnovej choroby sa líšia v závislosti od postihnutej časti tráviaceho traktu, rozsahu zápalu a individuálnej odpovede organizmu. Pre ochorenie je typický striedavý priebeh - obdobia pokoja (remisia) a aktívne fázy ochorenia (tzv. flare-up). K jej príznakom patria bolesti brucha, hnačky, horúčky, zvracanie, chudnutie a únava.
Najčastejším prejavom ochorenia je chronická hnačka, ktorá môže byť aj niekoľkokrát denne, často sprevádzaná hlienom alebo prímesou krvi. Pacienti často trpia nechutenstvom, čo vedie k chudnutiu. Štúdie uvádzajú, že hnačka a bolesti brucha sú prítomné u viac ako 70 % pacientov pri stanovení diagnózy. Crohnova choroba nemusí postihnúť len tráviaci trakt. U časti pacientov sa objavujú aj tzv. extraintestinálne prejavy, ktoré môžu zasiahnuť kožu, oči, kĺby alebo pečeň. Medzi najčastejšie patria únava, horúčka, bolestivé afty v ústach, zápaly kĺbov (artritída), kožné zápaly ako erythema nodosum či pyoderma gangrenosum, a tiež zápaly očí (napr. uveitída).
Riziká spojené s Crohnovou chorobou
Crohnova choroba je nebezpečná nielen kvôli svojím nepríjemným prejavom, ale predovšetkým kvôli dlhodobému narušeniu vstrebávania živín v črevách. Zápal v črevnej stene totiž môže obmedziť schopnosť tela prijímať dôležité vitamíny, minerálne látky a ďalšie živiny, čo vedie k ich chronickému deficitu. Deficit živín sa môže prejaviť napríklad chudokrvnosťou (nedostatok železa alebo vitamínu B12), oslabením imunity, rednutím kostí (strata vápnika a vitamínu D) alebo spomaleným rastom a vývojom u detí. Ďalej môže dochádzať k častej únave, svalovej slabosti, zhoršenému hojeniu rán, vypadávaniu vlasov, kožným problémom, poruchám sústredenia a nálady alebo k zníženej výkonnosti a celkovej vitality. U žien môže deficit niektorých živín viesť k menštruačným poruchám. Pokiaľ nie je choroba včas a správne liečená, Crohnova choroba môže viesť aj k vážnym komplikáciám, ako sú črevná nepriechodnosť, fistuly alebo abscesy, ktoré často vyžadujú chirurgický zákrok.
Príčina vzniku Crohnovej choroby
Presná príčina vzniku Crohnovej choroby nie je dodnes známa. Výskumy naznačujú, že ide o kombináciu viacerých faktorov - genetických predispozícií, poruchy imunitného systému a vplyvu prostredia. Ľudia s Crohnovou chorobou majú častejšie výskyt ochorenia v rodine. U priamych príbuzných je riziko vzniku približne 10- až 15-násobne vyššie ako u bežnej populácie.
Crohnova choroba patrí medzi autoimunitné ochorenia, pri ktorých imunitný systém omylom napáda vlastné bunky črevnej sliznice. Namiesto kontrolovanej obrany proti patogénom vzniká prehnaná a chronická zápalová reakcia. Tá vedie k poškodeniu črevného tkaniva, tvorbe vredov a narušeniu vstrebávania živín. Významnú úlohu zohráva mikrobióm čreva - súbor baktérií a iných mikroorganizmov, ktoré v čreve žijú. Zaujímavá je aj tzv. hygienická hypotéza, ktorá predpokladá, že moderný, „príliš čistý“ životný štýl znižuje expozíciu mikroorganizmom v detstve, čím sa imunitný systém nedostatočne trénuje a neskôr reaguje neprimerane.
Fajčenie trojnásobne zvyšuje riziko vzniku Crohnovej choroby a výrazne zhoršuje jej priebeh. Pacienti s Crohnovou chorobou, ktorí fajčia, majú asi dvojnásobne väčšiu pravdepodobnosť relapsu ochorenia, potrebujú vyššie dávky liekov a dvakrát častejšie musia byť operovaní. Fajčenie je najlepšie preskúmaný rizikový faktor Crohnovej choroby a desiatky štúdií potvrdili jeho škodlivosť. Nikotín okrem iného zhoršuje prekrvenie sliznice tenkého čreva, zhoršuje obranyschopnosť sliznice a podporuje zápalové procesy v tenkom čreve.
Hoci neexistuje žiadny presvedčivý dôkaz, že by strava spôsobovala zápalové ochorenie čriev, veľa sa diskutuje o takzvanej západnej diéte, ktorá obsahuje veľa jednoduchých cukrov, nasýtených tukov, soli, mäsa a potravinových prísad a naopak obsahuje málo čerstvého ovocia, zeleniny, strukovín a rýb. Celkovo nevhodná životospráva môže byť rizikovým faktorom rozvoja Crohnovej choroby, ale tiež nemusí byť jedinou a jednoznačnou príčinou, pravdepodobne je príčinou súhra rôznych faktorov. Medzi ďalšie rizikové faktory patria dlhodobé užívanie antibiotík (viac ako 10 dní alebo opakovane) a lieky proti akné na báze vitamínu A, ako je napríklad isotretinoín. Pacienti by sa mali vyhýbať aj viacerým potravinovým prísadám, ako sú emulgátory, zahusťovadlá a bieliace látky.
Enterálna výživa a diéta pri Crohnovej chorobe
Aj keď základom liečby Crohnovej choroby je protizápalová liečba, zmeny v strave a životnom štýle môžu výrazne pomôcť zmierniť príznaky, ako aj udržať remisiu ochorenia. Diétne opatrenia sa líšia medzi štádiom remisie (vymiznutia príznakov) a relapsu (navrátenie príznakov) ochorenia. Nutričná intervencia a nastavenie stravovania je preto vysoko špecifické a malo by v každom prípade zohľadňovať aktuálne štádium ochorenia. Tolerancia potravín sa však môže meniť a je dôležité zistiť, ktoré potraviny, v akom množstve a v akej forme upravené pacient toleruje s cieľom minimalizovať prejavy ochorenia.
Princípy diéty
- Úprava diéty podľa fázy ochorenia: Crohnova choroba má dve hlavné fázy - aktívnu fázu (vzplanutie) a remisiu (pokojné obdobie). Vynechanie ťažko stráviteľných potravín, ktoré môžu zhoršovať hnačku, nadúvanie alebo bolesti brucha. Dôležité je dopĺňanie živín, ktorých nedostatok je pri Crohnovej chorobe častý. Odporúča sa podporovať črevný mikrobióm.
- Pravidelnosť a menšie porcie: Vo všeobecnosti sa odporúča jesť radšej častejšie a menšie množstvá jedál (5 - 6 menších jedál denne namiesto 2 - 3 veľkých). Pomáha to znížiť zaťaženie tráviaceho traktu a zlepšuje vstrebávanie živín. Dôležité je nejesť v rýchlosti, jedlo dobre rozžuť a vyhýbať sa prejedaniu, ktoré môže viesť k bolestiam alebo kŕčom.
- Šetrná úprava jedla: Pri Crohnovej chorobe, najmä v aktívnej fáze ochorenia, je dôležitá nielen voľba vhodných potravín, ale tiež ich šetrná úprava, ktorá uľahčí trávenie a zníži podráždenie tráviaceho traktu. Odporúča sa varenie vo vode, dusenie, pečenie bez tuku alebo varenie v pare. Potraviny by mali byť mäkké, dobre rozvarené alebo mixované, bez tvrdých šupiek, zrniečok a vláknitých častí. Naopak vyprážanie, grilovanie, údenie alebo fritovanie je vhodné vynechať, pretože tieto tepelné úpravy môžu zhoršiť príznaky.
- Sledovanie individuálnej znášanlivosti potravín: Každý človek môže mať odlišné reakcie na potraviny, preto sa odporúča viesť si potravinový denník - zaznamenávať, čo ste zjedli a aký vplyv to malo (prípadné príznaky). Vďaka tomu sa dajú lepšie rozpoznať tzv. triggery („spúšťače“).
- Dostatočný príjem bielkovín: Častým problémom u ľudí s Crohnovou chorobou je nedostatočný príjem bielkovín. Pri Crohnovej chorobe je pritom obzvlášť dôležité zaistiť dostatočný príjem bielkovín, pretože zápal a poruchy vstrebávania môžu viesť k strate svalovej hmoty a celkovému oslabeniu organizmu.
- Pitný režim: Pri Crohnovej chorobe dochádza k častým stratám tekutín pri hnačkách, takže dodržiavanie dostatočného pitného režimu je zásadné. Odporúča sa vypiť minimálne 2 až 2,5 litra vody denne a pri aktívnom priebehu choroby by mal byť príjem tekutín ešte vyšší. Najvhodnejšia je čistá voda, bylinné čaje a chudé vývary.
Diéta v akútnej fáze ochorenia (relaps)
V akútnom štádiu ochorenia (období relapsu) sa odporúča tzv. bez-zvyšková šetriaca diéta, bez nestráviteľnej hrubej vlákniny, pri ktorej sa zo stravy vylučujú zložky stravy, ktoré majú potenciál mechanicky a chemicky dráždiť črevnú sliznicu. Vláknina je nestráviteľná časť rastlinných potravín, ako sú šupky, dužina, jadierka. Pri domácej bezzvyškovej diéte je zakázaná konzumácia zeleniny, strukovín, ovocia, ovsených vločiek a celozrnných pekárenských výrobkov, orieškov a semienok. Povolená je konzumácia bieleho chleba a pečiva, mäsa a mäsových výrobkov, vajec, cestovín, mliečnych výrobkov (ak nie je iná príčina ich obmedzenia, napr. laktózová intolerancia).
Lekár z Ambulancie klinickej výživy Igor Bukovský radí v akútnej fáze Crohnovej choroby vylúčiť príjem všetkých známych potravinových alergénov (mliečne výrobky, citrusy, údeniny, arašidy, ryby, vajíčka, mäsové konzervy). Čo by mal pacient s Crohnovou chorobou určite obmedziť, sú rafinované potraviny, margaríny na pečenie a sladkosti. Zabudnúť by mal aj na kávu, alkohol a sýtené nealko nápoje. Na druhej strane, čo jeho telo potrebuje, je zvýšený príjem vlákniny, ak to stav dovoľuje.
Za najefektívnejší nutričný postup v akútnej fáze Crohnovej choroby sa dnes považuje CDED protokol (Crohn’s Disease Exclusion Diet). Ide o modernú, klinicky overenú diétu, ktorá kombinuje presne definovanú „čistú“ stravu so čiastočnou enterálnou výživou.
Enterálna výživa
Pri vysokej aktivite ochorenia sa predpisuje špeciálna enterálna výživa. Táto sa buď popíja (sipping) alebo podáva priamo do čreva (sondová výživa). Enterálna výživa je tvorená špeciálne pripravenými roztokmi živín, ktoré obsahujú vyvážený podiel bielkovín, cukrov, tukov, minerálov a stopových prvkov v dostatočnom kalorickom objeme. U Crohnovej choroby je bezzvyšková diéta, najmä vo forme enterálnej výživy veľmi účinná na dosiahnutie remisie ochorenia. Bežne sa používa v liečbe detí a jej účinnosť dosahuje 80-100%. U dospelých je účinnosť rovnaká u tých, ktorí ju dokážu dodržiavať. Bohužiaľ, asi 20-30% pacientov nie je schopných prísnu bezzvyškovú diétu dodržať. Jednak je jednotvárna - sladká a jednak u časti pacientov spôsobuje hnačku.
Enterálna výživa v liečbe Crohnovej choroby
Diéta vo fáze remisie
V štádiu remisie je pri zmiernení až vymiznutí príznakov odporúčané stravovať sa bez výraznejších obmedzení. Cieľom je zaistiť pestrú, vyváženú stravu a zabrániť podvýžive. Zavádza sa vláknina, čerstvá zelenina a ovocie. Jedným z nástrojov, ktorý v tomto smere funguje naozaj dobre, je FODMAP diéta. Vo svojej personalizovanej podobe dokáže zostaviť pestrý, dlhodobo udržateľný jedálniček a zároveň pomáha odhaliť, ktoré potraviny tráveniu škodia a ktoré naopak robia dobre.
Príklady jedálničkov
Jedálniček pri akútnom vzplanutí Crohnovej choroby (bezzvyšková diéta)
Cieľom je šetriť tráviaci trakt, minimalizovať vlákninu a zvyškové látky, vyhýbať sa nadúvavým a dráždivým potravinám.
- Raňajky: Biely toustový chlieb s maslom, slabý čierny čaj, nesladený kompót z jabĺk
- Desiata: Banán alebo nastrúhané jablko bez šupky (krátko povarené)
- Obed: Kurací vývar s cestovinami, varená ryža s vareným kuracím mäsom, lyžička olivového oleja
- Olovrant: Biely jogurt bez cukru (pri znášanlivosti laktózy) alebo ryžový puding
- Večera: Zemiaková kaša s varenou mrkvou a dusenou treskou
Jedálniček vo fáze remisie Crohnovej choroby (pokojná fáza)
Vo fáze remisie je cieľom zaistiť dostatok živín a vyváženú stravu. Zavádza sa vláknina, čerstvá zelenina a ovocie.
- Raňajky: Ovsená kaša s ľanovými semienkami a banánom, zelený čaj
- Desiata: Žitný rožok s nátierkou z avokáda a cottage syru
- Obed: Dusený losos, zemiaky s petržlenom, dusený špenát
- Olovrant: Tvaroh s čučoriedkami a trochou medu
- Večera: Celozrnný chlieb, šunka, varené vajce, olúpaná uhorka
Potravinové intolerancie a deficity živín
Tolerancia rôznych potravín je veľmi individuálna. To, čo jeden pacient dobre znáša, u iného môže spôsobovať problémy ako sú hnačky alebo bolesti. Vo všeobecnosti pacienti s Crohnovou chorobou často netolerujú mastné a vyprážané jedlá, mlieko a mliečne výrobky, strukoviny, kávu a iné potraviny s obsahom kofeínu. Mnohí ľudia so zápalovým ochorením čriev zistia, že problémy ako hnačka, bolesti brucha alebo plynatosť sa zlepšujú obmedzením alebo elimináciou mliečnych výrobkov. V takom prípade môže byť príčinou laktózová intolerancia. Pacienti s Crohnovou chorobou tenkého čreva, často nie sú schopní dobre stráviť a absorbovať tuky. V takom prípade prechádza tuk cez črevo nestrávený a zhoršuje hnačku. Pacienti s Crohnovu chorobou majú niekedy prítomné zúžené črevo (stenóza alebo striktúra). V takom prípade môžete mať problémy stráviť potraviny s vysokým obsahom vlákniny ako sú zelenina (najmä kapusta, šaláty), ovocie (obzvlášť hrozno, čerešne), orechy, strukoviny, kukurica a popcorn.
Crohnova choroba môže narušiť schopnosť absorbovať živiny aj vitamíny. Najčastejší nedostatok sa týka vitamínov rozpustných v tukoch ako sú vitamín D a E, vitamínu B12, železa a niektorých mikroelementov ako sú selén a zinok. V takom prípade sú multivitamínové a minerálne doplnky často veľmi užitočné.
Tabuľka: Deficit živín a ich dôsledky
| Živina | Možné dôsledky |
|---|---|
| Vitamín B12 | Anémia, neurologické problémy |
| Železo | Únava, bledosť |
| Vápnik a vitamín D | Osteoporóza |
| Zinok | Poruchy imunity a hojenia |
| Horčík | Kŕče, slabosť |
Vedecký výskum jednoznačne preukázal, že nedostatok vitamínu D je rizikový faktor vzniku Crohnovej choroby, zhoršuje jej priebeh a vedie častejšie ku komplikáciám. Pacienti s Crohnovou chorobou by preto mali mať v organizme dostatočné množstvo vitamínu D. Najjednoduchším spôsobom, ako zistiť, či má pacient normálnu hladinu vitamínu D, je stanoviť jeho koncentráciu v krvi. Pokiaľ je nízka, je dobré ju upraviť buď pravidelným opaľovaním sa alebo vo forme doplnkov. Správne opaľovanie sa v letných mesiacoch je najprirodzenejší spôsob, ako získať dostatočné množstvo vitamínu D. Slniť sa je dobré od neskorej jari do skorej jesene raz denne, najlepšie celotelovo. Viac ako 15 minút na ostrom slnku je z hľadiska vitamínu D zrejme zbytočné. Ak sa niekto nechce alebo nemôže opaľovať, riešením je zvýšený prísun vitamínu D v strave alebo tabletkách. Oficiálne doporučenie pre denný príjem vitamínu D je 600-2000 jednotiek. Štúdie však ukazujú, že pacienti s Crohnovou chorobou potrebujú oveľa vyššiu dennú dávku.
Ďalšie dôležité aspekty manažmentu
Fyzická aktivita
Pravidelná fyzická aktivita je veľmi dôležitá pre fyzické aj psychické zdravie. Je preukázané, že zlepšuje výkonnosť srdcovo-cievneho systému, dýchacieho systému, zvyšuje kostnú hustotu a posilňuje svalovo-šľachový aparát. Cvičenie takisto výrazne zlepšuje náladu a psychické funkcie, pôsobí antidepresívne, znižuje vnímanie bolesti a zlepšuje pocit únavy. Pre pacientov s Crohnovou chorobou sú vhodné všetky typy fyzickej aktivity okrem anaeróbnych aktivít s veľmi vysokou záťažou. Otázna je niekedy aj aeróbna aktivita s vysokou záťažou. Pre pacientov s Crohnovou chorobou je zdravotne prínosná práve pravidelná aeróbna aktivita s miernou alebo strednou záťažou. Existuje niekoľko štúdií, ktoré potvrdili zlepšenie aktivity ochorenia u pacientov, ktorí začali pravidelne športovať. Ďalším typom záťaže, ktorý sa zdá byť prínosný je posilňovanie. Pacienti s črevnými zápalmi mávajú až v polovici prípadov zníženú kostnú hustotu a v šestine prípadov dokonca osteoporózu. Ďalším typom cvičení, ktoré sú prínosné sú cvičenia ako Joga, strečing alebo Pilates. Popri miernej fyzickej záťaži prispievajú aj k odbúraniu stresu a relaxácii organizmu. Pomáhajú tak znižovať psychickú záťaž, ktorú Crohnova choroba so sebou prináša.
Zvládanie stresu
Hoci stres nie je priamou príčinou Crohnovej choroby, môže spúšťať alebo zhoršovať jej príznaky. U pacientov s Crohnovou chorobou je známe, že v obdobiach zvýšeného psychosociálneho stresu dochádza vo zvýšenej miere k zhoršeniu ochorenia. Pre pacientov s Crohnovou chorobou je veľmi dôležité vyhýbať sa chronickému psychickému stresu a osvojiť si účinné techniky na jeho zvládanie. Najdôležitejšie je, samozrejme, stresovým situáciám predchádzať, pokiaľ je to len možné. V zamestnaní je dobré prispôsobiť mieru pracovnej záťaže, prípadne si zvoliť zamestnanie s nižšou mierou stresu. Priatelia a rodina tvoria dôležité sociálne a psychické podporu pre pacienta a dokážu znížiť mieru stresu. V oblasti medziľudských vzťahov je dôležité snažiť sa o harmonické spolužitie a vyhýbať sa zbytočným konfliktom.
Užívanie probiotík a L-glutamínu
Probiotiká sú kľúčovým faktorom pri podpore zdravia črevnej mikroflóry a môžu významne prispieť k zmierneniu príznakov Crohnovej choroby. Podporujú rovnováhu medzi prospešnými a škodlivými baktériami v čreve, zlepšujú funkciu črevnej bariéry a môžu znížiť frekvenciu vzplanutí ochorenia. Štúdie ukazujú, že pravidelná suplementácia probiotikami môže pomôcť pri udržiavaní remisie a zlepšení kvality života pacientov. Najviac skúmané a odporúčané kmene pri Crohnovej chorobe sú Lactobacillus rhamnosus GG, ktorý podporuje imunitný systém a integritu črevnej sliznice, a Saccharomyces boulardii, ktorý môže pomôcť pri prevencii hnačiek a zápalových procesov v čreve. L-glutamín je esenciálna aminokyselina, ktorá hrá dôležitú úlohu pri regenerácii črevnej sliznice. Pôsobí ako primárny zdroj energie pre enterocyty a podporuje obnovu črevného epitelu. Okrem toho znižuje črevnú priepustnosť, čím chráni pred toxínmi, baktériami a zápalovými procesmi. Odporúčané dávkovanie: Probiotiká: 10 - 50 miliárd CFU denne. L-glutamín: 5 - 10 g denne, ideálne nalačno alebo pred jedlom na lepšiu absorpciu.
Vyhýbanie sa rizikovým látkam a liekom
Pacienti s Crohnovou chorobou by sa mali vyhýbať tým chemickým látkam a liekom, o ktorých je známe, že môžu vyvolávať alebo zhoršovať zápal v sliznici čreva. Patria sem napríklad lieky proti bolesti zo skupiny tzv. nesteroidných antireumatík ako sú ibuprofen, diklofenak alebo aspirín. Takisto hormonálna antikoncepcia u žien spôsobuje zhoršenie ochorenia a je dobré sa jej vyhnúť. Ďalšími rizikom je dlhodobé užívanie antibiotík, t.j. viac ako 10 dní alebo opakovane za sebou. Ďalším známym rizikom sú lieky proti akné na báze vitamínu A, ako je napríklad isotretinoín. Ukazuje sa, že pacienti by sa mali vyhýbať aj viacerým potravinovým prísadám ako sú emulgátory, zahusťovadlá a bieliace látky, ako sú polysorbát 80 (E433), karboxymetylcelulóza (E466), maltrodextríny, karagenan (E407), oxid titaničitý (E171) a siričitany (E221-E228).
tags: #enteralna #vyziva #pri #kronovej #chorobe #a